附件4:

　　車(chē)主關(guān)于汽車(chē)產(chǎn)品缺陷的報(bào)告

　　1.車(chē)主信息

　　注：＊車(chē)主為自然人在證件號(hào)碼欄中填寫(xiě)身份證號(hào)或護(hù)照號(hào)；車(chē)主為企事業(yè)單位的填寫(xiě)企業(yè)代碼或法人代碼。

　　2.車(chē)輛信息

　　注：＊可以不填寫(xiě)

　　　車(chē)身形式指：雙門(mén)、四門(mén)、旅行車(chē)、貨車(chē)、廂式車(chē)等。

　　　驅(qū)動(dòng)形式指：前/后、四輪

　　3.銷(xiāo)售商信息

　　.缺陷描述

　　　缺陷所在的系統(tǒng)(如：制動(dòng)系統(tǒng)、轉(zhuǎn)向系統(tǒng)等)及相關(guān)描述

　　__________________________________________________________________________

　　　_______________________________________________________________________

　　5.發(fā)現(xiàn)缺陷的狀態(tài)

　　時(shí)間：

　　車(chē)輛里程：

　　車(chē)速：

　　其它：

　　___________________________________________________________________________

　　　_________________________________________________________________________

　　6.是否與制造廠或我國(guó)管理召回的主管部門(mén)有過(guò)接觸

　　A、是　　B、否

　　7.交通事故描述

　　是否發(fā)生碰撞或起火：______________________________________________

　　哪個(gè)氣囊膨開(kāi)：________________________________________________________

　　傷亡人數(shù)：______________________________________________________________

　　估計(jì)的直接經(jīng)濟(jì)損失：______________________________________________

　　其它：__________________________________________________________________

　　8.輪胎問(wèn)題描述(如果存在)：

　　　______________________________________________________________________

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　車(chē)主(簽章

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期